Nowotwór/rak jajnika

[emgoro]

Żywienie chorych na raka jajnika po zabiegach operacyjnych z resekcją jelita

Gin Prakt 2009; 1: 40-44
autorzy: Anita Olejek, Paweł Juraszek,

W Polsce na raka jajnika zapada ponad 3 tys. kobiet rocznie (zachorowalność 11,2/100 tys.). Zajmuje on drugie miejsce co do częstości występowania wśród nowotworów narządów płciowych po raku szyjki macicy. Zachorowalność rośnie gwałtownie w 5. dekadzie życia i sukcesywnie wzrasta do 8. dekady. Szczególnie narażone są kobiety w wieku pomenopauzalnym. Często zgłaszają się one do lekarza w momencie, gdy choroba atakuje już nie tylko narządy płciowe, ale nacieka struktury sąsiednie – np. jelito. W takiej sytuacji radykalny zabieg operacyjny, maksymalna cytoredukcja, decydują o powodzeniu dalszego leczenia oraz wpływają na wyniki chemioterapii. Dotychczasowe, rutynowe postępowanie z chorymi przygotowanymi do laparotomii z ingerencją lub bez ingerencji w przewód pokarmowy obejmuje przedoperacyjne wstrzymywanie się od spożywania pokarmów przez co najmniej 12–24 godz. W wielu ośrodkach chorzy przygotowywani do operacji jelita grubego nie mogą spożywać pokarmów nawet przez 48 godz., nie licząc dalszej głodówki po operacji. Przedoperacyjne, długie niejedzenie sprawia, że pacjenci operowani są w okresie całkowitego wyczerpania zasobów glikogenu, co uruchamia glukoneogenezę i zwiększa katabolizm białka. U chorych głodzonych już w ciągu pierwszych 24 godz. po operacji dochodzi do wysoce ujemnego bilansu azotowego, wskazującego na nasilony katabolizm białka. Natomiast u chorych żywionych przez zaledwie 24 godz. przed i po operacji utrzymuje się dodatni bilans azotowy, co zaprzecza dotychczasowym poglądom o nieuchronności ujemnego bilansu azotowego po urazie operacyjnym. Badania kinetyki białek wykazały, że we wczesnym okresie po urazie ujemny bilans azotowy u chorych głodzonych jest spowodowany nasilonym katabolizmem białek mięśniowych, podczas gdy synteza białek pozostaje niezmieniona [1]. Mimo coraz powszechniejszej opinii, że wczesne żywienie doustne (ŻD) po operacjach jest skutecznie i bezpieczne, wielu lekarzy nadal woli stosować w tym okresie żywienie pozajelitowe (ŻP) – głównie ze względu na możliwe skutki uboczne, takie jak wzdęcia brzucha, wymioty, biegunka i niebezpieczeństwo nieszczelności zespolenia związane z ŻD. Z tych względów celowe wydaje się przedstawienie zasadniczych tez autorstwa Bragi i wsp. – podbudowanych 9-letnim doświadczeniem w stosowaniu wczesnego ŻD u chorych po operacjach układu pokarmowego [2, 3]. Autorzy w latach 1992–2001 stosowali wczesne żywienie dojelitowe u 650 chorych operowanych z powodu nowotworów układu pokarmowego. Do żywienia kwalifikowano chorych niedożywionych (utrata masy ciała ł 10%, przewidywane przyjmowanie doustne pokarmów < 50%, zapotrzebowanie przez 10 dni od operacji). Żywienie do jelita czczego rozpoczynano po upływie 12 godz. od operacji za pomocą pompy perystaltycznej (10 ml/godz.) i stopniowo zwiększano (do 20 ml/godz.) w ciągu pierwszego dnia po operacji. W drugim dniu chorzy otrzymywali 40 ml, a w trzecim 60 ml/godz. aż do osiągnięcia zaplanowanej podaży 25 kcal/kg m.c./dobę. Po operacji dodatkowe płyny i elektrolity podawano dożylnie w zależności od potrzeb. Stosowano diety polimeryczne o osmolalności 292–350 mOsm/l, zawartości energii 0,93–1,22 kcal/ml i zawartości białka 0,42–0,65 g/ml. Pod koniec operacji u chorych poddanych resekcji przełyku lub trzustki wykonywano jejunostomię odżywczą. Zgłębnik (zwykle 8F) wprowadzano do jamy otrzewnej przez małe nacięcie powłok w lewym górnym kwadrancie, a następnie wprowadzano go do jelita czczego. Zgłębnik nosowo-jelitowy stosowano u chorych po resekcji żołądka lub po operacjach jelita grubego. Kurczowe bóle czy wzdęcia brzucha, wymioty i biegunka (> 3 wodniste stolce) traktowano jako skutki uboczne, odnotowywano i leczono wg zasad ujętych w protokole. Leczenie pierwszego rzutu podejmowane w przypadkach kurczowych bólów brzucha obejmowało niesteroidowe leki przeciwzapalne, w drugim – opioidy. Jeżeli mimo tego bóle nie ustępowały, zmniejszano podaż o 20 ml/godz. lub wstrzymywano ją na 6–12 godz., po czym rozpoczynano podaż diety od zmniejszonej ilości. Wzdęcie brzucha leczono w pierwszym etapie lekami prokinetycznymi. Jeżeli objawy nie ustępowały, zmniejszano podaż o 20 ml/godz. lub wstrzymywano ją na 6–12 godz., po czym rozpoczynano podaż diety od zmniejszonej ilości. Jeżeli występowały wymioty, wstrzymywano podaż i wykonywano badania diagnostyczne w celu ustalenia ich przyczyny. Jeżeli nie stwierdzono niedrożności, rozpoczynano podaż diety od zmniejszonej ilości. Biegunkę leczono przez zmniejszenie podaży o 20 ml/godz. lub przerwanie podaży na 6–12 godz. Wykonywano badanie bakteriologiczne stolca w kierunku Clostridium difficile. Żywienie przez zgłębnik kończono wtedy, gdy doustna podaż pożywienia wynosiła co najmniej 50% zapotrzebowania energetycznego. Wyniki poddano analizie statystycznej. Spośród 650 chorych u 456 (70,2%) nie odnotowano żadnych powikłań i osiągnięto zaplanowany cel żywienia. U 194 chorych (29,8%) odnotowano powikłania, które po leczeniu zgodnie z protokołem ustąpiły u 136 (70%) bez potrzeby zaprzestania ŻD. Rozpatrując dane całej grupy chorych, cel żywieniowy (poprawa lub utrzymanie stanu odżywienia) osiągnięto u 592 chorych (91,1%). U 58 chorych (8,9%) – ze względu na nietolerancję ŻD – konieczne było przejście na ŻP. Zmarł jeden chory w następstwie zachłystowego zapalenia płuc. Wyniki badania potwierdzają wcześniejsze obserwacje, że wczesne ŻD nie tylko nie stanowi zagrożenia dla zespolenia jelitowego, ale ułatwia jego gojenie. Nieszczelność zespolenia wystąpiła u 5,6% chorych, a odsetek ten jest podobny do podawanego w innych doniesieniach u chorych, których nie żywiono dojelitowo. Wczesne żywienie dojelitowe chorych prowadzi do zmniejszenia chorobowości oraz skrócenia czasu pobytu na OIOM-ie i całkowitego pobytu w szpitalu [4]. Jedną z przyczyn korzystnego wpływu żywienia dojelitowego na przebieg leczenia może być to, że najsilniejszym bodźcem zwiększającym przepływ krwi przez naczynia krezkowe jest obecność pokarmu w jelitach, która może zapobiegać lub przynajmniej ograniczać następstwa zespołu niedokrwienie-reperfuzja. Niestety, podstawowym czynnikiem utrudniającym kompleksowe stosowanie żywienia dojelitowego u krytycznie chorych (przede wszystkim w przypadku posocznicy) są zaburzenia perystaltyki jelitowej, w których występowaniu ważną rolę odgrywa prawdopodobnie nagromadzenie makrofagów w warstwie mięśniowej jelita [5]. W walce z niedrożnością porażenną próbuje się wykorzystywać m.in. erytromycynę stymulującą perystaltykę jelitową. Jednak prospektywne badania z randomizacją, w których ciężko chorym podawano dożylnie erytromycynę albo placebo, nie wykazały znamiennych różnic pomiędzy ocenianymi grupami [6]. W zapobieganiu pooperacyjnej niedrożności porażennej jelit duże znaczenie ma ciągłe pooperacyjne znieczulenie zewnątrzoponowe, podawanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych zamiast środków opioidowych, stosowanie leków prokinetycznych i wczesne uruchamianie chorych. Obecnie uważa się, że najważniejsze w zapobieganiu powikłaniom jest rozpoczynanie żywienia od małych objętości, zmniejszanie podaży w przypadku występowania skutków ubocznych, stały nadzór oraz przestrzeganie zasad postępowania zawartych w szczegółowych protokołach żywienia. Uzyskane wyniki w pełni potwierdzają opinię, że wczesne ŻD po operacjach przewodu pokarmowego jest skuteczne, bezpieczne i powinno być rozważane na pierwszym miejscu w przypadku chorych niedożywionych. Skuteczność i bezpieczeństwo wczesnego ŻD chorych po planowych operacjach w obrębie przewodu pokarmowego nie ogranicza się tylko do chorych niedożywionych. Każdy chory poddany dużej operacji w zakresie przewodu pokarmowego odnosi korzyści z wcześnie wdrożonego ŻD lub żywienia dojelitowego. W ostatnim czasie coraz częściej podkreśla się, że znamienną poprawę przebiegu pooperacyjnego i wyników leczenia chirurgicznego można uzyskać tylko poprzez wielokierunkowe działanie, obejmujące: • wyczerpującą informację dla pacjenta umożliwiającą jego świadomy udział w leczeniu, • zmniejszenie odpowiedzi na stres związany z operacją, • efektywne leczenie zapobiegające wymiotom i niedrożności porażennej po operacji, • zwalczanie bólu, • wczesne żywienie doustne i wczesne uruchomienie chorych [7]. Przebieg pooperacyjny i żywienie chorych po laparotomii bez ingerencji w układ pokarmowy po usunięciu wyrostka robaczkowego jest podobny. W zależności od zastosowanego znieczulenia konieczne jest kilkugodzinne lub kilkunastogodzinne leżenie. W przypadkach niepowikłanych, po wysłuchaniu perystaltyki pooperacyjnej (obecnie w wielu ośrodkach stosuje się standardowo dietę zero od trzeciej doby po usunięciu wyrostka robaczkowego), gdzie już kilka godzin po zabiegu należy rutynowo wprowadzać płyny, a po kilkunastu godzinach pokarmy półpłynne i wreszcie stałe. Należy jednak pamiętać, że trwające w tym czasie działanie środków znieczulających może powodować wymioty lub prowadzić do zaburzenia odruchu połykania, co może być przyczyną zachłyśnięcia. Dlatego w tym czasie należy prowadzić ścisły nadzór nad pacjentem. Chorym zaleca się wstawanie z łóżka już w pierwszej dobie po zabiegu i chodzenie pod opieką personelu i rodziny (zmniejsza to ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej). Pacjenci powinni brać prysznic, uwzględniając mycie rany pooperacyjnej. W sytuacji, gdy u pacjentki operowanej z powodu raka jajnika wykonuje się częściową resekcję jelita z zespoleniem koniec do końca, całkowity zakaz karmienia doustnego obowiązuje aż do powrotu prawidłowej funkcji jelit (obecna perystaltyka, odchodzenie gazów jelitowych), co zwykle trwa ok. 2–4 dni. Do tego czasu całe zapotrzebowanie pacjentki na energię i substancje niezbędne do życia uzupełniane są za pomocą kroplówek (NaCl, glukoza, PWN, albuminy, osocze, koncentrat krwinek czerwonych). Po tym okresie rozpoczyna się stopniowe pojenie i karmienie pacjentki, aż do przywrócenia diety sprzed operacji. Zaczyna się od podawania płynów 20–30 ml/godz. stopniowo zwiększając, a następnie – pokarm półpłynny (kleik) – kilka łyżek, obserwując cały czas tolerancję przewodu pokarmowego. Nie zaleca się w przypadkach niepowikłanych stosowania diety zero do 7. doby po operacji. Takie postępowanie (głodzenie pacjenta mimo obecnej perystaltyki) powoduje zwiększony katabolizm białek, ujemny bilans azotowy, gorsze gojenie się ran pooperacyjnych, zanik kosmków jelitowych, gorszą tolerancję wprowadzanych pokarmów, dłuższy czas rekonwalescencji po zabiegu operacyjnym. Rozsądne i stopniowe wprowadzanie pojenia i żywienia doustnego po stwierdzeniu czynności układu pokarmowego (przed 7. dobą) nie powoduje zwiększonego ryzyka nieszczelności lub rozejścia się zespolenia jelitowego. W krańcowych przypadkach, gdy w masę guza wciągnięte jest w znacznym stopniu jelito i niemożliwe jest wykonanie resekcji z zespoleniem koniec do końca, konieczne staje się wyłonienie sztucznego odbytu (stomia). Sam fakt przebycia operacji i wyłonienia stomii nie stanowi wskazań do stosowania specjalnej diety lub ścisłych rygorów żywieniowych. Bardzo często po upływie pewnego czasu chory sam może ustalić (niejako metodą prób i błędów), co dobrze toleruje, a co źle. U tych pacjentów w pierwszej lub drugiej dobie po zabiegu po wysłuchaniu perystaltyki jelit wprowadza się doustnie płyny i potrawy półpłynne, pamiętając o prowadzeniu bilansu wodnego, kontroli poziomu elektrolitów i białka w surowicy oraz o rodzaju wyłonionej stomii – co decyduje o zaleceniach żywieniowych. U pacjentów z ileostomią nie ma funkcjonalnego jelita grubego, dlatego woda i składniki mineralne są tracone. Muszą być one uzupełniane, by zapobiec odwodnieniu, zwłaszcza podczas upalnej pogody i wysiłku fizycznego, dlatego należy spożywać pokarmy bogate w potas i sód. Ileostomia ma mniejszą średnicę niż jelito grube i choć wydalana jest głównie treść płynna, należy dokładnie żuć pokarm, by nie spowodować blokady dużymi kawałkami jedzenia. Niektóre pokarmy bogate w błonnik i tkankę łączną mogą przechodzić przez jelito względnie niezmienione i powodować blokadę mas kałowych (kukurydza, kapusta, twarde mięso, groszek, fasola). Zalecane pokarmy to banany, przegotowane mleko, ryż, jogurt naturalny, kefir. W przypadku osób z kolostomią w pierwszej części jelita grubego lub w części wstępującej zalecenia co do jedzenia i picia są bardzo podobne do tych dla osób z ileostomią. Im bliżej odbytnicy znajduje się miejsce kolostomii, tym mniej można się spodziewać komplikacji. W przypadku kolostomii występują mniejsze tendencje do niedrożności, a pacjenci potrzebują indywidualnych eksperymentów z dietą, tak by stolce były uformowane i miękkie [8]. Takie wielokierunkowe współdziałanie z pacjentem i wczesne żywienie drogą przewodu pokarmowego okazało się bardzo skuteczne w wielu dziedzinach chirurgii czy też ginekologii operacyjnej. W chirurgii jelita grubego pozwoliło na skrócenie czasu pobytu w szpitalu z 6–10 do 2–4 dni, i to niezależnie od tego, czy operacja była wykonywana z dostępu przez laparotomię czy laparoskopowo. Stosując scyntygrafię z użyciem izotopu indu 111In, wykazano szybkie ustępowanie pooperacyjnej niedrożności porażennej przewodu pokarmowego, pozwalające na wczesne żywienie doustne bez potrzeby wprowadzania zgłębnika. W realizacji tego programu bardzo ważną rolę odgrywa szczegółowy plan opieki pielęgniarskiej, zawierający wytyczne dotyczące wczesnego żywienia doustnego z wykorzystaniem normalnych posiłków lub płynnych diet wzbogaconych w białko zamiast obowiązujących wcześniej restrykcji. Rutynowe stosowanie zgłębnika donosowo-żołądkowego w celu żywienia chorych po operacji nie ma uzasadnienia i może być bezpiecznie zastąpione wcześnie wdrażanym żywieniem doustnym, bez obawy o rozejście się zespolenia lub zachłystowe zapalenie płuc. Warunkiem powodzenia jest jednak wielokierunkowe, zespołowe podejście do chorego, obejmujące działania, takie jak znieczulenie nadoponowe, zwalczanie niedrożności porażennej, wczesne uruchomienie, zwalczanie bólu, rehabilitacja oddechowa i wczesne żywienie doustne. Konieczne są jednak dalsze wieloośrodkowe badania nad wprowadzeniem do praktyki klinicznej wielokierunkowego leczenia chorych po różnych operacjach, w tym po operacjach doraźnych, wykonywanych u chorych wysokiego ryzyka. Prawidłowe podejście do żywienia chorych, opracowanie i upowszechnienie programów edukacyjnych dla lekarzy i personelu służby zdrowia oraz opracowanie i ścisłe przestrzeganie protokołów obejmujących wszystkie drogi żywienia powinno znacznie poprawić żywienie chorych w szpitalach i zapewnić podaż składników odżywczych odpowiadającą zapotrzebowaniu. Istnieje wiele badań [1], w których podkreśla się znaczenie szczegółowych protokołów postępowania w identyfikacji chorych niedożywionych, wyborze drogi wspomagania żywieniowego, ocenie i rejestracji powikłań oraz skuteczności leczenia. Protokoły takie powinny być opracowywane w jednostkach prowadzących leczenie żywieniowe i znane całemu personelowi oraz chorym, których współdziałanie w prowadzeniu efektywnego i bezpiecznego leczenia żywieniowego ma ogromne znaczenie. W celu realizacji tych zadań konieczne jest powoływanie w szpitalach zespołów leczenia żywieniowego i nadanie im odpowiednich uprawnień. n
Piśmiennictwo
1. Kesek DR, Akerlind L, Karlsson T. Early enteral nutrition in the cardiothoracic intensive care unit. Clin Nutr 2002; 21: 303-7. 2. Braga M, Gianotti L, Gentilini O, et al. Feeding the gut early after digestive surgery: results of a nine-year experience. Clin Nutr 2002; 21: 59-65. 3. Braga M, Gianotti L, Radaelli G, et al. Perioperative immunonutrition in patients undergoing cancer surgery: results of a randomized double-blind phase 3 trial. Arch Surg 1999; 134: 428-33. 4. Schmidt H, Martindale R. The gastrointestinal tract in critcal illness: nutritional implications. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003; 6: 587-91. 5. Kalff JC, Türler A, Schwartz NT, et al. Intra-abdominal activation of a local inflammatory response within the human muscularies externa during laparotomy. Ann Surg 2003; 237: 301-15. 6. Berne J, Norwood S, McAuley C, et al. Erythromycin reduces delayed gastric emptying in critically ill trauma patients: a randomized, controlled trial. J Trauma 2002; 53: 422-5. 7. Bisgaard T, Kehlet H. Early oral feeding after elective abdominal surgery – what are the issues? Nutrition 2000; 18: 944-8. 8. Jarosz M. Żywienie chorych ze stomią. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007.

źródło: http://www.gdziesieleczyc...bpage=FULL_TEXT